Plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar de criança autista
Na área da Saúde, é crescente o entendimento de que uma abordagem multiprofissional tem maior potencial de encontrar, de forma inter-relacionada, tratamentos e soluções inovadoras no tratamento do Transtorno de Espectro Autista (TEA).
Considerando que o autismo se manifesta e se desenvolve de formas diferentes em cada caso, um time multiprofissional terá maior capacidade e condições de analisar as diferentes opções de abordagens e as que mais se adequem àquela pessoa, à sua família e ao momento em que se encontram.
Os procedimentos de terapias multidisciplinares indicados inclui fonoaudiologia, psicologia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia, nutricionista, musicoterapia, dentre outros.
Responsabilidade legal do plano de saúde de cobrir o tratamento multidisciplinar de pacientes autistas
Em dezembro de 2012 foi criada a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei 12.764/12). No que se refere à planos de saúde, a lei define que é obrigatória a cobertura de atendimentos multiprofissionais para pacientes que sejam diagnosticados com autismo.
A garantia mais recente de tratamento de autismo pelo plano de saúde, partiu da ANS no dia 23 de junho de 2022 por meio da Resolução Normativa nº 539, quando tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou terapia indicada para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais estão o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
Apesar de haver dispositivos criados no sentido de amparar as pessoas com autismo, os planos de saúde reiteradamente continuam aplicando negativas as solicitações de tratamentos requeridas pelos pacientes.
O adiamento de qualquer tratamento prescrito para o transtorno de espectro autista pode comprometer de forma irremediável o desenvolvimento de seu portador.
Não há dúvidas que o plano de saúde deve ser responsabilizado em cobrir os tratamentos requeridos no laudo médico do paciente, conforme a sua condição clínica. Se o plano de saúde negar o tratamento para o seu filho, estará descumprindo a principal legislação que é a base para sua regulação.
Cobertura de tratamento
Para que um tratamento seja autorizado pelo plano de saúde, a indicação deve partir do médico assistente do paciente, após a conclusão de laudos e relatórios que indiquem a necessidade do procedimento. No pedido, o médico deve descrever detalhadamente no pedido tudo que será realizado: número de sessões, especialistas que estarão envolvidos, etc.
Com o pedido em mãos, deve ser feito o contato com o plano de saúde para solicitar a liberação do tratamento.
O reembolso para as despesas médicas do paciente autista, geralmente está previsto nas seguinte situações: (i) indisponibilidade de profissionais especializados dentro da rede credenciada; (iii) na hipótese de recusa de atendimento pelo plano de saúde; (iii) em casos de urgência ou emergência.
O reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
O que fazer se o plano de saúde se negou a cobrir o tratamento?
Se você já possui as terapias prescritas e indicadas pelo médico, poderá se socorrer do Poder Judiciário.
É possível pedir a tutela provisória. Com isso, o plano de saúde, já no início do processo, poderá ser obrigado a fornecer o tratamento indicado, ou reembolsá-lo em caso de não fornecimento por via própria.
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